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★受けたいセッションと予約ご希望日 ※午前 ・午後はどちらかにチェックを入れてください。また継続の場合は２時間か３時間か、どちらかご希望の時間数にチェックを入れてください。	・　新規〈3時間〉（　　）・　継続〈2時間〉（　　） ・　継続〈3時間〉（　　） 　 第一希望（　　月　　日）の午前（　　）・午後（　　）　 　 第二希望（　　月　　日）の午前（　　）・午後（　　） ・ロングセッション〈6時間〉 　 第一希望（　　月　　日） 　 第二希望（　　月　　日）
セラピストの希望 （丸を付けてください）	・村井　・若林　・萩原　 ・平賀　・宮崎　・希望なし